EL CASUISMO Y LA ÉTICA MEDICA
INTRODUCCIÓN
El presente documento contiene
la aplicación de la herramienta “L” en un caso clínico que fue revisado por el
comité de ética hospitalario de la institución en la que se desarrollaron los
hechos.
Con este trabajo se pretende
realizar un ejercicio metodológico y practico de cómo se analiza un caso desde
la perspectiva ética, con el objetivo de adquirir habilidad y conocimiento en
una de las funciones fundamentales que
tienen los Comités de Ética Hospitalaria.
La herramienta aquí aplicada no
busca comparar, mucho menos cuestionar las propuestas hechas por el comité
involucrado en este caso, simplemente va encaminado a probar su funcionalidad y
evidenciar sus ventajas y desventajas para
aquellos integrantes de comités
Éticos que decidan ponerla en practica.
A.
DESARROLLO
1. ACCIONES U OMISIONES CONCRETAS.
Se recibe una queja en el hospital S.P.C ante el Comité Técnico de Calidad y el
comité de Ética Hospitalario (C.B.H); en el cual una paciente y su hijo, afirman negligencia por parte del medico
oncólogo tratante, cuando consultó días posteriores a la infiltración
accidental de quimioterapia y este se
negó a atenderla.
2. Ejecutores y omisores Paciente: Mujer de 68 años, con diagnóstico de
cáncer de seno E III - B; con progresión tumoral que invade región axilar.
Personal sanitario. Enfermera especialista: en una jornada de 8 horas diarias la enfermera a
cargo de la unidad de oncohematología; tiene múltiples funciones
administrativas y asistenciales, que incluye: Asignación de citas, recepción de
medicamentos, revisión y preparación de protocolos de tratamientos a
administrar, aplicación de los mismos, manejo exclusivo de accesos vasculares
centrales, así mismo realizar pedido de material e insumos que se van a
utilizar en la jornada.
Auxiliar de enfermería: Al igual que la enfermera tiene una jornada continua y dentro de sus funciones tiene: organizar los
dispositivos e insumos para realizar la
jornada laboral; ayuda a canalizar accesos venosos periféricos en general.
Médico: Tiene una
jornada de 6 horas, para atender la consulta ambulatoria, contestar
interconsultas de urgencias y hospitalizados, y asistir las complicaciones que
se presenten en los pacientes que reciben quimioterapia.
Familiar o allegado. Hijo de la paciente: Quien es soltero, tiene 45 años y actualmente se
encuentra desempleado.
Otros profesionales:
cuando el servicio sobrepasa la capacidad máxima de atención, el departamento
de enfermería envía una auxiliar de apoyo que previamente halla rotado en ese
servicio.
3. INTENCIONES DE CADA EJECUTOR U OMISOR.
Médico: La razón
preferida por el medico en cuestión; es que negó dicha atención, porque ya
había valorado a la paciente en el mismo momento en que ocurrió el accidente, y
cuando esta acudió por 2da y 3ra vez; la consulta estaba congestionada, y como
era lo usual en el servicio, los efectos secundarios y complicaciones post
quimioterapia se atendían por urgencias.
Además en ese entonces, era el
único médico en el turno de la mañana, los otros cuatro especialistas del área
estaban ubicados en el turno de la tarde.
Enfermera: Justifica
que delegó la canalización del acceso venoso a la auxiliar; porque estaba
entrenada en esta función. Lo lógico sería que ella fuese la encargada de
realizar este procedimiento, pero las múltiples actividades asignadas no le
permitían realizar esa función por el alto número de pacientes a atender.
Auxiliar de enfermería: Afirmó que canalizó el acceso venoso sin complicaciones pero no verificó
el miembro a canalizar, ni fue informada por su Jefe de las contraindicaciones
de este procedimiento, por el sobrecupo y la gran actividad que regularmente se
viven en el servicio.
4. CIRCUNSTANCIAS:
4.1 De quien realiza la acción u
omisión:
Medico: profesional
de 56 años de edad; a un año de pensionarse por tiempo laborado; con más de 20
años en tratamiento integral de cáncer, especialmente en seno y tejidos
blandos. Demuestra temperamento irritable y labilidad emocional por el horario
asignado y la cantidad de pacientes a atender. Es amable con su equipo de
trabajo, casado, 3 hijos, 2 profesionales y uno en pregrado.
Tiene una clínica privada en
sociedad que atiende por las tardes. Su situación económica es muy favorable. Y
se le han realizado previos llamados de atención por no cumplir la agenda
laboral asignada, por ausencias repetitivas al negársele licencias no
remuneradas, y quejas por parte de los usuarios
por su atención despersonalizada y tiempo reducido de la consulta.
Enfermera: Profesional
de 30 años de edad, con 6 años de experiencia en el área; insatisfacción por la
exagerada agenda laboral; situación económica estable, soltera, mantiene una
conducta incuestionable con sus pacientes y con la institución.
Auxiliar de enfermería: 28 años de edad, 2 años de experiencia en el área, madre soltera; un hijo
adolescente, situación económica difícil.
4.2 De quien recibe la acción.
Paciente: Mujer de 68
años de edad, con diagnostico de cáncer de mama estadio III- B con progresión
tumoral en axila, quien recibe tercer ciclo de quimioterapia adyuvante esquema
“AC” (Adriamicina- Ciclofosfamida) pos- cuadrantectomia derecha de mama sin
vaciamiento axilar, orientada en sus tres esferas; personalidad ansiosa, se
dedica a tareas manuales en cerámica;
tiene una hija bachiller, y un hijo mayor. Situación económica difícil. Ninguno
labora.
Estado de salud: lesión motora y sensitiva en 3ra y 4ta falange,
post extravasación de medicamento quimioterapeutico vesicante; luego de dos
intervenciones por cirugía plástica de mano por daño irreversible en tendones y
tejido muscular.
QUÉ:
Se produce una lesión
limitante en el miembro dominante de la paciente (Mano), por complicación de
infiltración de medicamento necrotizante.
No se advierte a la paciente
de los posibles riesgos de canalizar accesos venosos en miembros con bloqueo linfático
por extensión tumoral y/o vaciamiento axilar.
La acción es ejecutada por la
auxiliar de enfermería, que por exigencias de este tipo de especialidad, sólo
debe ser realizada por la enfermera profesional especializada o con
entrenamiento.
No se realiza una supervisión
estricta del acceso venoso seleccionado para el tratamiento.
El medico especialista en
turno, no asume la atención directa de la paciente y no realiza un seguimiento de la evolución de la
lesión.
La inconformidad de la paciente y familia por la
indiferencia del médico tratante en su caso en particular.
DONDE:
Unidad de quimioterapia con
capacidad para 12 pacientes en la que rutinariamente se reciben18 en total,
excediendo la capacidad de la misma. Está dotada de sillas reclinables en mal
estado, usualmente se improvisan sillas
auxiliares para poder cubrir la demanda.
Tiene buena iluminación y ventilación, consta con
un (1) sólo baño para hombres y mujeres.
La cámara de flujo laminar vertical para la
preparación de citostàticos , queda en el mismo recinto de la atención a los
pacientes, estando limitados solamente
por una puerta.
CON QUÉ:
Hubo corticoides necesarios
para la intervención de enfermería al
producirse la infiltración del agente vesicante.
No existe en la institución protocolo establecido para
manejo de extravasación por antineoplásicos.
La farmacia del centro
hospitalario no cuenta con DMS (Dimetil - sulfoxido) antídoto especifico para
este tipo de medicamento.
COMO:
El personal médico y para-médico está obligado a cumplir una exagerada agenda laboral.
La enfermera por múltiples
funciones le es difícil controlar y supervisar todas las infusiones que se
administran.
La enfermera es responsable de lo sucedido por su
liderazgo en el servicio.
Existe un alto grado de insatisfacción por parte
del medico en su desempeño laboral.
Es difícil evaluar la atención
medica cuestionada por la paciente ya que no existe un registro en la historia clínica del evento ocurrido,
ni de las acciones de enfermería aplicadas
el día del accidente y la intervención pasiva del medico tratante.
CUANDO:
En cuanto a cantidad , tanto
el medico como la enfermera reciben mas pacientes de los programados, tanto en
la consulta como en quimioterapia, por
evitar que estos se perjudiquen en la secuencia de controles y aplicación de
los respectivos tratamientos, que según los protocolos deben cumplirse para
evitar fracasos en los mismos y recaídas posteriores.
Por ser la institución centro de referencia nacional,
llegan pacientes de otros lugares lejanos, y no cuentan con dinero suficiente
para pagar su permanencia en la capital.
POR QUÉ:
El médico necesita responder
un numero alarmante de interconsultas y realizar procedimientos de confirmación
de diagnóstico. El Grupo de Enfermería, además
de las funciones ya establecidas debe organizar la agenda e instrumentar
procedimientos como: Mielogramas , biopsias de médula ósea, bacaf. Trucut, y
biopsias abiertas ambulatorias.
5. CONSECUENCIAS
En quién realiza la acción:
Personales: La
enfermera tiene una gran responsabilidad sobre todos los eventos que suceden al
interior del servicio de oncohematologia.
Se genera un alto nivel de
estrés por exceso de funciones asignadas a un sólo profesional.
Grupo laboral:
Desconocimiento de las precauciones a tener en cuenta para la administración de
cada caso en particular.
Institucional: No hay
un control de calidad para evaluar funciones y acciones de los profesionales de
salud.
No se exigen indicadores de
calidad.
No existen estadísticas
confiables del número de pacientes atendidos y actividades de enfermería realizadas.
Costos innecesarios por falta de
un control en los pedidos y dotación de insumos y medicamentos citostáticos.
Aumento de la consulta de
urgencias por falencias en la educación sobre recomendaciones al paciente y
familia, para disminuir el riesgo de complicaciones pos-quimioterapia.
Sociales: La
complejidad de los tramites de autorizaciones
de los usuarios de otras seccionales del país, las cuales retardan los
controles, de los mismos generando represamiento de la consulta y los
tratamientos, dificultando la atención de los mismos.
Aspectos desde los que se analizan las consecuencias en quien realiza la
acción.
Físico: La
presión de las múltiples
responsabilidades y exposición continua a medicamentos citotóxicos aumenta el
el riesgo de contaminación de los
manipuladores.
Sicológicos: El
estrés excesivo modifica la conducta y el comportamiento del personal
asistencial, deteriorando la calidad de la atención a los pacientes.
Profesional: No hay
apoyo del departamento de enfermería ni de asociaciones que velen por las
condiciones laborales de la enfermera
que labora en áreas de alto riesgo físico y psicológico.
Jurídico: Riesgo de
demandas latente por repetitivas fallas en el sistema de atención y casos
reportados por negligencia y falta de organización de la institución.
Económicos: Las
expectativas de ganancia o recompensa que aspiran muchos usuario, en su afán de
sacar ventaja frente a las falencias que la institución muestra.
Administrativo:
Incongruencia entre la oferta y la demanda en la atención de oncohematologia.
Falta de capacitación de personal de enfermería en un área especializada.
En quien recibe la acción.
Personal: A la
paciente se le realiza un procedimiento irresponsable, que involucraba riesgos
previsibles.
Aspectos desde los que se analizan
las consecuencias en quien recibe la acción.
Físico: Daño tisular
con afectación sensitiva y motora de la 3 y 4 falange
de región dorsal de mano derecha.
Psicológicos:
Labilidad emocional y manipulación inducida por las circunstancias y la lesión
física provocada.
Jurídico: Motivación
por parte del hijo de la paciente de entablar una demanda contra el médico
tratante y al institución.
Económicos: Imposibilidad
de la paciente para laborar en su arte “manualidades y artesanías” y obtener un
ingreso económico para su hogar.
6. DIAGNÓSTICO DE CADA PROBLEMA
ÉTICO.
Personal. Distorsión
de la agenda laboral. Condiciones laborales deficientes para prestar una
atención segura.
Grupo Laboral:
Exposición irresponsable a medicamentos antineoplásicos. Déficit en la atención
especializada al paciente con cáncer por
parte del personal médico y de enfermería.
Institucional:
Carencia de personal calificado para la realización de procedimientos propios de la especialidad.
Ausencia de protocolos
específicos para cada caso en la atención integral del paciente oncológico.
Social: Condiciones
laborales que exponen día a día la integridad física y emocional de los
trabajadores.
La población hospitalaria que
integra la unidad de oncohematologia está por contrato definido sin prestaciones
sociales ni vacaciones, incrementando el riesgo ocupacional.
7. CONTEXTUALIZACIÓN DE LOS
HECHOS
En lo referente
a las acciones realizadas por el personal de enfermería:
Se presentan muchas
confusiones al interpretar la responsabilidad que tiene la enfermera con las personas que reciben sus servicios.
“La enfermera debe asegurarse que al aplicar un medicamento o tratamiento tenga
el respaldo por medio de un protocolo oficialmente establecido”
En cuanto a la atención médica
y la relación medico-paciente, este, está en la obligación de brindar una
atención integral, segura oportuna y humanizado con el paciente y la familia.
8. CONCLUSIONES SOBRE CADA
SITUACIÓN PRESENTADA.
Se presentó una ruptura en la
relación medico-paciente. Una buena relación hubiese evitado la reacción
negativa de la paciente.
No se encontró un registro clínico que respalde el
acto medico como tal.
Se cuestiona la acción de enfermería como
responsable del hecho ocurrido.
La negligencia de la
institución hospitalaria por su indiferencia manifiesta ante las situaciones
que viven sus empleados.
Se detecta una falta de
gestión administrativa tanto del departamento médico y de enfermería para asignar personal calificado suficiente
que brinde un servicio acorde con las exigencias de estadística y los
estándares de calidad exigidos por la ley en un servicio de esta complejidad.
La paciente afectada no
recibió un tratamiento oportuno e inmediato para disminuir las complicaciones
esperadas en estos casos. A pesar de recibir un tratamiento restaurador en el
daño físico provocado, aspira a una compensación económica.
9. PROPUESTAS DEL COMITÉ DE ÉTICA
HOSPITALARIO.
Se designó a dos de los
integrantes del comité para formalizar un acercamiento entre medico y paciente
y así recuperar la relación interrumpida.
Se les informo a la paciente y
su hijo que le facilitarían sus citas para iniciar sus terapias físicas de
mano, a pesar que la paciente se negaba a comenzar el tratamiento por falta de
dinero para transportarse.
El comité después de una
accesoria con el cirujano de mano de la institución encontró que la paciente
podía recuperar la movilidad de las falanges con una cirugía que no incluía
riesgos, la paciente se negó por temor al dolor post-operatorio.
Del presente caso no se realizó seguimiento ni se
presentaron los resultados del mismo.
B. CONCLUSIONES
La herramienta “L” es un elemento que presenta muchas ventajas,
entre ellas hacer un discernimiento exhaustivo del caso, disminuyendo el riesgo
de que se obvien datos sencillos pero
trascendentales para dar las recomendaciones lo mas acertadas posibles.
El presente caso en particular
se analizó en dos (2) jornadas y cuyas propuestas se centraron solamente en la
relación medico-paciente. La acción y el papel protagónico que tuvo el grupo de
enfermería en el caso nunca fié tenido en cuenta, mucho menos los aspectos
laborales y situacionales que influyeron directa o indirectamente en el
accidente.
Por otro lado una de las
desventajas es que esta herramienta por su extensión, no se recomendaría ser
aplicada en todos los casos ya que demanda mas tiempo y puede en algún momento
dado volverse monótona y repetitiva.
Se necesita de un
entrenamiento continuo y así mismo establecer en el comité su utilización para
aligerar su diligenciamiento y orientar coherentemente a todas aquellas
personas que experimenten dilemas éticos en su vida cotidiana y su ejercicio
profesional.
